Trudnoća u vrijeme liječenja raka dojke

Rak dojke je relativno rijedak u mlađoj dobi. Otprilike 4-5 % svih slučajeva raka dojke javlja se kod  žena mlađih od  40 godina. Žene mlađe dobi se zbog promjena na dojkama u sklopu trudnoće i dojenja često sa zakašnjenjem javljaju liječniku ili se, pak, na rak dojke ne posumnja pravovremeno, također tumačeći promjene na dojkama posljedicom trudnoće i/ili dojenja. Kod mladih žena su češći agresivniji podtipovi raka dojke,  tzv. trostruko negativni i HER2 pozitivni te lošije diferencirani tumori. Mlade žene zbog gustoće žljezdanog tkiva i nejasne dobrobiti nisu obuhvaćene programom mamografskog probira te je u mlađoj dobi važan i samopregled dojki. Samopregled treba raditi jednom mjesečno i to najbolje na kraju ili odmah nakon mjesečnog krvarenja kada su dojke najmanje napete i promjene se najlakše napipaju. Kod mladih žena se često mogu napipati i dobroćudni tumori (fibroadenomi) te ciste. Samopregledom dojki žene bolje upoznaju njihovu teksturu i kasnije lakše prepoznaju promjene u tkivu dojke. On nije zamjena za klinički pregled, ultrazvučni pregled i mamografiju, već ih nadopunjuje. 

Što ako se rak dojke otkrije tijekom trudnoće?

Najčešći tumori koji se dijagnosticiraju tijekom trudnoće su karcinom grlića maternice, karcinom dojke, melanom, limfomi i akutne leukemije. Trudnoća je razdoblje u kojem zbrinjavanje trudnice s malignom bolešću ima svoje specifičnosti, ne samo u odabiru vrste onkološkog liječenja već i u samim algoritmima dijagnostičke obrade.  Tijekom trudnoće prednost treba dati dijagnostičkoj obradi kojom se izbjegava nepotrebno izlaganje ionizirajućem zračenju koje je štetno po plod, a uključuje fizikalni pregled, ultrazvučne preglede te citološku punkciju, biopsiju širokom iglom te otvorene kirurške biopsije koje se smatraju sigurnim i neškodljivim dijagnostičkim postupcima u trudnoći. Ako se ne može izbjeći mamografski pregled i radiogram pluća, iste je potrebno učiniti uz obaveznu zaštitu prekrivanjem trbuha. Rutinsko korištenje pretrage magnetskom rezonancom treba izbjegavati zbog činjenice da intravenski kontrast prelazi kroz posteljicu u plod te može izazvati malformacije kao posljedicu njegovoj izloženosti tijekom trudnoće. Kompjutorsku tomografiju i pretrage uz korištenje radioaktivnih izotopa valja svakako izbjegavati.

Optimalan terapijski pristup malignim tumorima u trudnoći određuje se unutar multidisciplinarnog tima uzimajući u obzir sljedeće parametre: trajanje trudnoće, vrstu i stadij maligne bolesti, dostupne terapijske opcije te želje bolesnice, uključivši pri tom u proces odlučivanja ne samo multidisciplinaran tim različitih specijalista, već i bolesnicu i njenu obitelj. Liječenje malignih tumora tijekom trudnoće zahtijeva upućivanje bolesnica u veće onkološke centre koji posjeduju i infrastrukturu i profil stručnjaka kakve ovakvo liječenje zahtijeva a to su: ginekolog perinatolog/opstetričar, neonatolog, internistički onkolog, radijacijski onkolog, kirurg te psiholog. 

Kemoterapija se može primjenjivati tijekom drugog i trećeg trimestra uz rizik usporenog rasta ploda, mrtvorođenosti i prijevremenog poroda. Studija Amanta i suradnika je pratila razvoj sedamdesetero djece koji su bili izloženi kemoterapiji tijekom trudnoće. Generalni zaključak studije je da su zdravlje općenito, ponašanje, sluh, te rast ove djece slični razvoju zdrave djece. Njih 20% je imalo zastoj rasta te nešto nižu težinu ispod 10. centile za svoju gestacijsku dob u trenutku rođenja. Isto tako, veća je učestalost nedonošene djece što ima implikacije na njihov kognitivni razvoj.   

Kako ranije liječeni rak dojke utječe na trudnoću?

Svake godine se u Europi karcinom dojke dijagnosticira u više od 400 000 žena, od čega je njih 13 % ispod 44. godine starosti. Od toga 5 % žena koje prežive rak dojke zatrudni nakon završetka liječenja. Pretpostavlja se da će taj broj biti sve veći, a zbog odgađanja majčinstva i posljedično starije dobi žene u trenutku rođenja prvog djeteta. Obje činjenice bi mogle značajno utjecati na incidenciju komplikacija tijekom trudnoće, s naglaskom na srčani morbiditet za kojeg se smatra da je umjerenog rizika u skupini žena koje su prethodno liječene antraciklinima u sklopu kemoterapijskog liječenja raka dojke.

Trudnoće ostvarene nakon prethodno liječenog raka dojke nose najmanje tri velika pitanja: 

1. Kako ranije liječenje utječe na tijek trudnoće i komplikacije koje se mogu javljati tijekom nje?
2. Kakav je ishod trudnoće što se tiče učestalosti pobačaja, prijevremenog poroda, mrtvorođenosti i prirođenih oštećenja ploda?
3. Kako trudnoća utječe na rizik povrata i ishod ranije liječenog raka dojke? 

1. Trudnoća nakon ranije liječenog raka dojke zahtijeva poseban nadzor, iako je u učestalost oštećenja ploda niska, a u više od 90 % slučajeva se rađaju potpuno zdrava djeca. Rizici takvih trudnoća se ne odnose samo na rizike za plod, već se pažnju treba posvetiti i nadzoru same trudnice ranije liječene od maligne bolesti, a zbog povećanog rizika kardiovaskularnih bolesti kod osoba prethodno liječenih kemoterapijom.

2. Što se tiče učestalosti komplikacija u trudnoći i posljedičnih rizika za plod objavljeni podaci jako variraju, pa tako meta analiza koja je uključila šest studija koje su se bavile ishodom trudnoća nakon liječenja raka dojke pokazala je u četiri studije kako nema povećanog rizika za niti jednu komplikaciju u trudnoći. Nasuprot tome, jedna od tih šest studija je pokazala povećan rizik pobačaja, a druga veći rizik za dovršenje trudnoće carskim rezom, prijevremeni porod, nisku porođajnu težinu, komplikacije tijekom porođaja te kongenitalne anomalije. To je razlog zašto se preporučuje pojačani nadzor trudnoća ove skupine žena.

3. Nekoć su liječnici savjetovali izbjegavanje te prekid već započete trudnoće koja se dogodila nakon liječenja raka dojke, smatrajući trudnoću i visoku razinu ženskog spolnog hormona estrogena u trudnoći dodatnim rizičnim čimbenikom za loš ishod bolesti, odnosno pojavu metastaza i posljedično smrtni ishod. Najviše je nedoumica bilo oko hormonski ovisnih tumora kao što su rak dojke, rak sluznice maternice i melanom, a vezano za mogući nepovoljni utjecaj visoke razine ženskih spolnih hormona tijekom trudnoće na ishod same maligne bolesti. Noviji podaci su se pokazali povoljnijima no što se to ranije mislilo. Tako je analiza 14 studija na velikom broju žena koje su zatrudnjele nakon liječenja raka dojke, iznenađujuće pokazala da je u 8 studija statistički značajno bolje preživljenje žena koje su zatrudnjele nakon liječenja, a i podaci iz preostalih 6 studija su imali sličan trend. Preporuka je odgoditi planiranu trudnoću barem dvije do tri godine po završetku primarnog onkološkog liječenja.

Zaključak 

Uzevši u obzir gore navedeno, svim bolesnicama reproduktivne dobi koje to žele trebalo bi se prije započinjanja specifičnog onkološkog liječenja omogućiti savjetovanje o očuvanju funkcije jajnika i mogućnostima eventualne pohrane zametnih stanica ili zametaka. Sama primjena adjuvantne kemoterapije kod bolesnica s rakom dojke može dovesti do prijevremenog  prekida funkcije jajnika. Opservacijske studije s korištenjem GnRH agonista prije i tijekom kemoterapije, a sa svrhom očuvanja funkcije jajnika su pokazale djelotvornost istih. Jajnici se tako stavljaju u “mirovanje” tijekom primjene kemoterapije i stoga je toksični učinak kemoterapije smanjen. Osim navedenog, postupci očuvanja plodnosti uključuju zamrzavanje zametaka, zamrzavanje  neoplođenih jajnih stanica te laparoskopsko uzimanje tkiva jednog jajnika i njegovu pohranu.  

Ukupno gledano, trudnoća se može smatrati sigurnom za većinu bolesnica ranije liječenih zbog raka dojke, ali se u obzir moraju uzeti sve specifičnosti pojedine bolesnice. Preporuka je odgoditi planiranu trudnoću barem dvije do tri godine po završetku primarnog onkološkog liječenja. U tijeku je studija POSITIVE kojoj je cilj ispitati koliko je siguran dvogodišnji prekid antihormonskog liječenja kod premenopauzalnih bolesnica, a kako bi ostvarile trudnoću, porod i dojenje te potom ponovno nastavile antihormonsko liječenje do kraja. 

Prof. dr. sc. prim. Natalija Dedić Plavetić

Tekst: Prof. dr. sc. prim. Natalija Dedić Plavetić, dr. med., Klinika za onkologiju, KBC Zagreb

HER2, humani epidermalni čimbenik rasta; GnRH, gonadotropin-oslobađajući hormon.

1. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lyndqvist C, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovacular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011;32:3147-3197. 
2. Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 (Supplement 5): v266-v273.
3. Azim HA, Santoro L, Pavlidis N, et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. European Journal of Cancer. 2011; 47(1):74-83. 
4. Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, et al. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol. 2012; 3:256–264.
5. Partridge AH, Niman SM, Ruggeri M, Peccatori FA, Azim HA Jr, Colleoni M, Saura C, Shimizu C, Sætersdal AB, Kroep JR, Mailliez A, Warner E, Borges VF, Amant F, Gombos A, Kataoka A, Rousset-Jablonski C, Borstnar S, Takei J, Lee JE, Walshe JM, Borrego MR, Moore HC, Saunders C, Cardoso F, Susnjar S, Bjelic-Radisic V, Smith KL, Piccart M, Korde LA, Goldhirsch A, Gelber RD, Pagani O. Who are the women who enrolled in the POSITIVE trial: A global study to support young hormone receptor positive breast cancer survivors desiring pregnancy. Breast. 2021 Oct;59:327-338. 
6. Wang Y, Tesch ME, Lim C, Xu YH, Lee S, Perdizet K, Yokom D, Warner E, Roberts J, Lohrisch CA. Risk of recurrence and pregnancy outcomes in young women with breast cancer who do and do not undergo fertility preservation. Breast Cancer Res Treat. 2022 Jul 30. doi: 10.1007/s10549-022-06650-z. Epub ahead of print.

ONC – DM10 – 19/8/2022 – HR2208198052

Članak sponzorira Novartis Hrvatska d.o.o., Radnička cesta 37b, 10 000 Zagreb, tel. 01 6274 220, fax. 01 6274 255, [email protected].

Foto: vadimguzhva/iStock/Getty Images Plus